2017年3月30日木曜日

考えて刺さないとね テキトーニ°○(`´ )◯。○゚ア~タタタタタ

手首付近はキケン? 静脈注射で6100万円の支払い命令
看護rooより

「手首付近の穿刺は慎重に」と指導されたことはありませんか?

前腕の静脈注射について、看護師が注意すべきことを解説します。

【事件の概要】
看護師が、手術前の患者に点滴ルートを確保する際、「手の甲は避けてほしい」と言われ、左手首から4~5cmの部位で「橈側皮静脈」を穿刺しました。
穿刺の瞬間、患者はこれまでにない鋭い痛みを感じ、「痛い」と声を上げました。
しかし、看護師が確認したところ、しびれはありませんでした。

そのまま針を1~2mm進めて留置したところ、点滴が落ちず、看護師は穿刺部周囲を叩くなどしました。
穿刺部位には血液漏出が見られ、3㎜程度の内出血の瘤ができました。

このため、看護師はこの部位のルートは抜去して右腕でルートを確保しました。

手術後、患者は左肩から左手指先にかけて完全に麻痺、CPRS(複合性局所疼痛症候群)と診断されました。

その後、患者が訴えを起こし、2016年3月24日に、静岡地裁が病院側に6,100万円の支払いを命じました。

裁判所が示した3つのルール

手首に近い位置の「橈側皮静脈」への穿刺では、過去に神経障害が起こったケースがあります。

図の点線で示した領域は、神経分岐の個人差が大きく、どの部分の穿刺が安全なのか予想がつきにくい部位です。

そのため、(この部分の穿刺は)「通常行わない」という院内ルールを設けている病院もあり、「橈側皮静脈を選択する場合は、手首に近い穿刺を避けるべき」とするガイドラインもあります。

とはいえ、「明確な医学的根拠により必ず避けなければならない」というレベルではありません。

反対に、「橈側皮静脈」は、いわゆる「良い血管」が多く、固定もしやすいことなどから、ルート確保の第1選択として推奨する文献もあります。

このように、「医学的知見が確立していない」状況ですが、裁判所は複数の文献から、
「手首からひじ側12cm以内」かどうか
を本件の判断の基準としました(図)。

裁判所が今回示したルールは、以下の3つです。

◆「手首からひじ側12㎝以内の穿刺」は
【1】それ自体は過失ではない
しかし、
【2】十分な技量を有する者が行うべき
【3】十分な注意を払って行うべき

本件では、「3」の「十分な注意を払って行うべき」が満たされていなかったとして、過失であると判断されました。

裁判所が示したルールを1つずつ解説していきます。

【1】「手首からひじ側12㎝以内の穿刺」自体は過失ではない  

判決を要約すると、
事件当時、手首からひじ側12cm以内の穿刺は避けた方がいいという考え方が主流だったものの、
その部位への穿刺が禁じられるとか、
穿刺を避ける義務があるとはいえない。
として、穿刺それ自体に過失はないとしました。

そもそも、手首から12㎝というと、前腕の半分くらいが該当します。

しかも、以下のように、現実的にその部位への穿刺をした方がいい場合もあります。
・ルート確保に向く血管が見つけにくい場合
・手の甲への穿刺を拒否する患者の場合
・皮下に漏れ出すとリスクのある薬剤を点滴する際、適切な血管が同部位にある場合

【2】「十分な技量」とは?

2つ目に、手首から12㎝以内の穿刺は「十分な技量を有する者が、十分な注意を払って行わらなければならない」と述べています。

「十分な技量」が何を指すかは明示されませんでしたが、少なくとも、本件で穿刺した看護師(約20年の経験)については「十分な技量を有する」としており、「認定看護師のような有資格者である必要は必ずしもない」としています。

私見ですが、ルート確保はそれほど難しい手技ではありませんので、1年目の新人であっても一定の教育・研修を受ければ「十分な技量」に達するのではないでしょうか。


【3】「十分な注意」とは?

本件では、「十分な注意を払っていなかった」と判断されました。
(具体的には、「深く穿刺しないようにする義務に違反した」と判断されました)

その根拠は、以下の事実です。
・穿刺時に強い痛みがあり、患者が声を上げた。
・それにもかかわらず、そのままさらに1~2㎜針を進めた。

この過失が、患者の「CPRS(複合性局所疼痛症候群)」と因果関係があるとして、約6,100万円の損害賠償が命じられました。

高額だと感じるかもしれませんが、今回の患者は30歳代であり、手の運動障害などの後遺障害が残ると、このような金額の賠償になることも珍しくありません(因果関係も問題となりますが)。


看護師は何を注意したらいいの?

ここまでの内容をまとめると、「手首からひじ側12㎝以内」の「橈側皮静脈への穿刺」であっても、「一定の教育・研修を受けた者」が「十分な注意を払えば」過失とはならないということになります。

では、看護師として何を注意したらいいのでしょうか?

判決文には「十分な注意」の詳細も明示されていませんが、少なくとも「何度も穿刺したり、深く穿刺したりしないようにする義務」はあると例示されています。

これらの内容から、看護師が注意すべきことを以下にまとめました。

◆判決で、看護師がおさえておきたいこと
「手首からひじ側12㎝以内」「橈側皮静脈への穿刺」は
1.穿刺時に強い痛み・しびれ・放散痛があればすぐ抜去する
2.何度も穿刺しない、あまり探らない
3.穿刺時にトラブルがあった場合には看護記録を残す

看護記録をつけるときには、このような内容に留意しましょう。

○痛み、放散痛、しびれなどの有無・程度
「痛みの訴えあるも自制内」「放散痛・しびれなし」など

○症状への対応
「訴えありすぐに抜去」など

○対応による改善の有無・程度
「痛みの訴えは抜去で直ちに改善」など

また、前提として、穿刺部位をどこにするかも検討する必要がありそうです。


判決は、ほかの患者さんにも当てはまるの?

裁判所の判決は、「特定の事件について原告の請求が認められるかどうか」だけを判断するものです。
そのため、事実関係が少し違えば、裁判所の判断は変わりえます。

たとえば、痛みを訴えた際にすぐに抜針していれば、もしくは穿刺時の痛みがそれほど強いものでなければ、判断は変わっていたかもしれません。

また、同じ手首からひじ側12㎝以内の前腕部でも、ほかの静脈なら判断は異なるでしょう。

今回は「手首から12㎝以内の橈側皮静脈では、十分に技量のある者が、十分に注意を払って行う義務がある」というルールが示されています。

しかし、「十分に技量のある者」とは何か?「何回穿刺ならいいのか?」「深くとはどのくらいなのか?」は裁判所は詳細を述べませんでした。

私は、判決文から導かれるルールは、
「手首から近い部分での橈側皮静脈への穿刺では、穿刺時に強い痛みがあったら針を進めずに抜去しましょう」
という常識的な内容にすぎないと考えています。


ナースとして、静脈注射はよく行う手技だと思います。
今回示されたルールと、判決が判断していない「グレーゾーン」が広いことを正しく理解していただくと、看護師さんの日常業務にも役立つと思います。

事例は2010年に発生し、
地裁からの賠償命令が昨年3月、
この記事掲載が昨年6月のもの
その後、控訴されたのか確定したのかは不明

透析の穿刺でも、針を刺した途端、
ただの穿刺痛とは明らかに違う疼痛や
指先までの痺れを訴えられ、
慌てて抜針するも、
痺れや痛みが数日残った...という事例が稀にある(汗)

幸いにも当院では、その後は症状が消失し、
障害が残ったという症例はなかってけど、
患者さんのコミュニティとかでの投稿でよく目にする話題!?

医療事故(インシデント、ヒヤリハット)で報告は上がってないけど、
結構ある事例かもね

いつも刺している場所付近であっても、
ほんの数mmズレただけで、
神経にHitしちゃうこともあるからね(汗)
結構、浅い部分を走っている神経もあるので要注意!
解剖学の知識も駆使して、考えて穿刺しないとね(苦笑)

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